処方せん付け替えの不正請求を厚生局に自主申告し、個別指導、監査で取消処分となった実例です。保険薬局の個別指導、監査は、薬局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

薬局の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

ここでは、処方せんの付け替えが社内調査で明らかとなり、当該不正請求を会社役員が厚生局に自主申告し、個別指導、監査、保険薬局の指定の取消しとなった実例をご紹介します。東北厚生局の令和元年１０月付けの取消処分の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

薬局・薬剤師の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】薬局の個別指導と監査の上手な対応法

処方せん付け替えの不正請求を自主申告し取消しとなった実例

　１　監査に至った経緯

東北厚生局の公表資料によれば、監査の経緯は以下のとおりです。

１　処方せんの付け替えの厚生局への自主申告
平成29年５月１日、東北厚生局岩手事務所に薬局の役員が来所し、他のチェーン薬局の不正行為のニュースがあり、自薬局でも社内調査を行ったところ、薬局にて、東北管内の当該薬局以外の福利厚生の対象となる職員、家族分の処方箋を平成28年６月から平成29年２月まで集め、実際は他薬局それぞれにて調剤し、薬剤を交付しているにもかかわらず、当該薬局にて調剤を行ったとして、同薬局より調剤報酬請求を行ったと口頭で報告があった。
また、薬局は組織改編に伴う開設者変更により、同一の保険薬局ではあるものの、届出上、平成28年９月30日に廃止、同年10月１日新たに保険薬局として新規指定となっているが、調剤基本料の施設基準について、開設者変更後の新薬局においては、開設者変更前の旧薬局の平成28年６月から同年８月の３か月実績にて再度判断しなければならないところ、前記の不正な処方箋の集約方法を用いて、実際には３か月実績で集中率が95％を超えているにもかかわらず、95％以下として、開設者変更後の新薬局において、「調剤基本料３」ではなく「調剤基本料１」の届出を行い、「調剤基本料１」を平成28年10月から平成29年３月まで引き続き算定していたとの報告が併せてあった。
このことから、社内調査の詳細、実際の処方箋と調剤の流れ、薬歴等の作成状況等の詳細な経過を文書で再度報告するよう指示した。

【コメント】
本ケースでは、個別指導の実施がされていない状態で、薬局側から積極的に厚生局に不正請求について報告をしています。このようなケースの場合、積極的に報告をした薬局側としては、厚生局の寛大な取扱いを期待するところと思われますが、現実には、本ケースでは、取消処分に至っています。

２　不正請求の報告書の提出
平成29年５月16日に詳細な報告として、薬局より「報告書」の提出があり、その後、平成29年６月９日に中間報告として、「中間報告書」及び調剤済処方箋、調剤録及び薬剤服用歴の記録の写し等、関係書類の提出があった。

【コメント】
厚生局に不正請求について積極的に報告をした場合は、厚生局から、関係資料の提出等を求められることがあります。本ケースでは、まさにそのような流れとなっています。

３　個別指導での不正請求の確認
上記報告を踏まえ、平成29年７月21日に個別指導を実施し、上記の「中間報告書」のとおり、不適切な処方箋の集約及び調剤報酬の不正請求の事実を確認するも、時間内に全ての確認が終了できなかったため、個別指導を中断した。

【コメント】
個別指導が実施され、かつ、当該指導が中断となっていますので、厚生局としては、監査の実施をこの時点で既に念頭においていたと思われます。

４　不正請求の最終報告書の提出
平成29年８月３日に最終報告として、薬局より「不適切請求に関する最終報告書」の提出があった。

【コメント】
上記のとおり、本ケースでは、個別指導が中断になった段階において既に、監査の流れとなっていたと思われ、この最終報告書の提出では、その監査への流れを変えることはできなかったものと考えられます。

５　関連薬局への個別指導での処方せん付け替えの確認
また、薬局に処方箋を送付したと報告のあった全24保険薬局について平成29年７月から同年11月までに個別指導を実施し、実際には他薬局において調剤を行い、薬剤を交付していたにもかかわらず当該薬局に処方箋を送付した事実を確認した。

【コメント】
２４の薬局が処方箋を送付したとの報告があったとのことであり、厚生局により個別指導で確認がなされています。

６　個別指導の中止、監査の実施
以上により、平成30年１月12日付け通知により個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、個別指導の中止通知を監査の実施通知と同封のうえ送付し、平成30年１月29日から同年９月26日まで計12日間の監査を実施した。

【コメント】
中断していた個別指導の中止の通知と監査の実施の通知は、同時に行われることがあり、本ケースではそのようになっています。

　２　取消処分の理由

東北厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

【保険薬局の事故】

１　処方せんの付け替えでの不正請求
実際には、同一開設者の他の保険薬局で行った調剤を当該保険薬局で調剤を行ったものとして、調剤報酬を不正に請求していた。

２　「調剤基本料１」の施設基準の虚偽の届出
「調剤基本料１」の施設基準（特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が９割５分以下）に適合していないにもかかわらず、同一開設者の他の保険薬局で行った調剤を当該保険薬局で調剤を行ったものとして操作し、本来は「調剤基本料３」の施設基準で届出しなければならないところ、「調剤基本料１」の基準に適合しているとして施設基準の虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。

【コメント】
処方箋の付替えに関連して、処方箋の集中率に関して本来は調剤基本料３の施設基準であるにもかかわらず調剤基本料１の施設基準で届け出られていたことが取消処分の理由の一つとされています。

　３　調剤報酬の不正請求額

東北厚生局の公表資料によれば、監査において判明した不正請求金額（社保・国保・高齢者医療の合計）は、以下のとおりです。
　
　不正請求額　6088名分　6088件　242万461円

※　上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。なお、原則として、指定の取消の日から５年間は、保険薬局の再指定は行わない。

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薬局・薬剤師の指導、監査のコラムの一覧です。
処方せんの付け替えの不正請求の実例の他、様々なケースをご紹介しています。
個別指導（薬局）の際に、また日常の薬局運営にご活用下さい。

　薬局の指導監査

１　薬局の個別指導と監査

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１　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（１）：情報提供の個別指導

２　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（２）：無資格調剤による取消

３　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（３）：監査拒否による取消処分

４　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（４）：虚偽の処方せんの不正請求

５　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（５）：別薬局の調剤分の不正請求

６　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（６）：医院の個別指導からの監査

７　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（７）：架空請求有罪判決での監査

８　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（８）：処方せん付替えの不正請求

９　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（９）：不正請求の匿名の情報提供

10　保険薬局・薬剤師の取消の実例（10）：不正請求の厚生局への報告

11　保険薬局・薬剤師の取消の実例（11）：不正請求の報告書の疑義

12　保険薬局・薬剤師の取消の実例（12）：不正な処方箋の集約の通報

13　保険薬局・薬剤師の取消の実例（13）：関東信越厚生局の監査

14　保険薬局・薬剤師の取消の実例（14）：処方箋の集中率の不正操作

15　保険薬局・薬剤師の取消の実例（15）：処方箋受付回数の不正操作