他の医院の個別指導から薬局の不正請求の疑義が生じ薬局が監査となった実例です。保険薬局の個別指導、監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

薬局の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

ここでは、匿名の不正請求の情報提供により個別指導が実施され、経過観察となりいったんは個別指導が終了したものの、他の医院での個別指導から薬局の不正請求の疑義が生じ、あらためて個別指導が実施され、監査、保険薬局の指定の取消しとなった実例をご紹介します。中国四国厚生局の平成３０年１０月付けの取消処分の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

薬局・薬剤師の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】薬局の個別指導と監査の上手な対応法

他の医院の個別指導での薬局不正請求の疑義から監査となった薬局

　１　監査に至った経緯

中国四国厚生局の公表資料によれば、監査に至った経緯は以下のとおりです。

１　匿名の者からの文書での情報提供
平成２４年１２月、匿名の者から中国四国厚生局指導監査課に対し、不正な請求をしている旨の情報提供文書が寄せられた。

【コメント】
不正請求の情報提供は、電話での口頭でのものもあれば、文書や面談でのものもあります。また、実名や立場を明らかにした上でのものもありますし、匿名でのものもあります。厚生局としては、情報提供の態様・内容などを吟味の上、個別指導などに進むか、総合的に検討し判断しているものと思われます。厚生局の係る判断・対応については、薬局の事例・ケースはもちろん、情報提供での医科の厚生局の個別指導等の事例・ケースも参考になるものと考えられます。

２　個別指導の実施、経過観察での終了
平成２５年１２月に薬局に対して個別指導を実施したが、情報提供の事実関係については確認できず、経過観察で終了となった。

【コメント】
個別指導の結果としては、要監査、再指導、経過観察、概ね妥当があるとされていますが（もっとも、監査になる場合は、個別指導が中止となることが通例です。）、本ケースでは、個別指導が経過観察となり、この時点では、監査には進みませんでした。

３　他の医院の個別指導による不正請求の疑義　
平成２６年１月、他の医院に対して実施した個別指導において、薬局における調剤報酬について不正な請求が疑われたため、再度、個別指導の対象機関に選定した。

【コメント】
厚生局の個別指導や監査で、医院・クリニックまたは薬局の指導監査のなかで他方の不正請求の疑義が生じ、その他方についても個別指導や監査が実施されることがあります。本ケースは、この流れとなります。なお、本ケースの薬局は、個別指導がいったんは終了していますが、その終了によりそれまでの確認されなかった不正請求が免責されるというわけではありません。不正請求の疑義が新たに生じ相応の理由があれば、厚生局としては、あらためて指導監査を実施することもできるものと考えられます。

４　再度の個別指導の実施、監査の実施
平成２６年９月、薬局に対して個別指導を実施し、調剤内容及び調剤報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたことから個別指導を中止し、平成２７年１月から平成２９年２月まで計９回の監査を実施した。

【コメント】
再度の個別指導の結果、不正請求の疑義が解消されず、監査となっています。不正請求についてクリニックと薬局との関連性が疑われ、監査を念頭に個別指導が実施されたものと思われます。

　２　取消処分の理由

中国四国厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

なお、取消処分にあたっては、平成３０年１０月２２日に開催された中国地方社会保険医療協議会において、保険薬局の指定の取消及び保険薬剤師の登録の取消について、これらを妥当とする答申がなされています。

【保険薬局の事故】

１　無資格者処方箋での不正請求

医師の診察を受けることなく、無資格者に作成させた処方せんに基づき調剤が行われたものについて、調剤報酬を不正に請求していた。

２　第三者服用薬剤調剤の不正請求

記載されている患者以外が服用する薬剤の処方せんであるにもかかわらず、当該処せんに基づき調剤が行われたものについて、調剤報酬を不正に請求していた。

３　薬学管理料の不当請求　

算定要件を満たさない薬学管理料に係る調剤報酬を不当に請求していた。

４　在宅訪問の不当請求

実際に行った在宅訪問について、実際には在宅訪問を行っていない薬剤師に薬剤服用歴の記録を不実記載させて、調剤報酬を不当に請求していた。

【保険薬剤師の事故】

１　無資格者処方箋での不正請求

医師の診察を受けることなく、無資格者に作成させた処方せんに基づき調剤を行い、調剤録に記載し、保険薬局に調剤報酬を不正に請求させていた。

２　第三者服用薬剤調剤の不正請求

記載されている患者以外が服用する薬剤の処方せんであるにもかかわらず、当該処方せんに基づき調剤を行い、調剤録に記載し、保険薬局に調剤報酬を不正に請求させていた。

３　薬学管理料の不当請求　

算定要件を満たさない薬学管理料に係る調剤報酬を保険薬局に不当に請求させていた。

４　在宅訪問の不当請求

実際に行った在宅訪問について、実際には在宅訪問及び調剤を行っていない薬剤師に薬剤服用歴の記録を不実記載させ、調剤報酬を保険薬局に不当に請求させていた。

なお、原則として、５年間は再指定及び再登録を行わない。
【取消処分の根拠条文】
保険薬局の指定取消
　健康保険法第８０条第１号、第２号及び第３号
保険薬剤師の登録取消
　健康保険法第８１条第１号

【コメント】
本ケースで取消処分がなされた年月は平成３０年１０月であり、平成２５年１２月の個別指導（１回目の個別指導）の開始から、約４年１０か月がかかっています。薬局への個別指導の実施から取消処分に至るまで、相当の期間がかかることがあります。

　３　調剤報酬の不正・不当請求額

中国四国厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正・不当件数、金額は以下のとおりです。

　不正請求　　５名　９５万６４７３円
　不当請求　２１名　７１万１５９０円

なお、監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、平成２２年１月以降のものを自己点検のうえ、保険者等へ返還させることとしている。

保険薬局の個別指導、監査に臨む薬局の方は、お電話下さい。指導監査の対応を弁護士がアドバイスします。

薬局・薬剤師の指導、監査のコラムの一覧です。
他の医院の個別指導から薬局が監査となった実例の他、様々な実例を紹介しています。
個別指導（薬局）の際に、また日常の薬局運営にご活用下さい。

　薬局の指導監査

１　薬局の個別指導と監査

　保険薬局・保険薬剤師の取消の実例

１　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（１）：情報提供の個別指導

２　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（２）：無資格調剤による取消

３　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（３）：監査拒否による取消処分

４　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（４）：虚偽の処方せんの不正請求

５　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（５）：別薬局の調剤分の不正請求

６　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（６）：医院の個別指導からの監査

７　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（７）：架空請求有罪判決での監査

８　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（８）：処方せん付替えの不正請求

９　 保険薬局・薬剤師の取消の実例（９）：不正請求の匿名の情報提供

10　保険薬局・薬剤師の取消の実例（10）：不正請求の厚生局への報告

11　保険薬局・薬剤師の取消の実例（11）：不正請求の報告書の疑義

12　保険薬局・薬剤師の取消の実例（12）：不正な処方箋の集約の通報

13　保険薬局・薬剤師の取消の実例（13）：関東信越厚生局の監査

14　保険薬局・薬剤師の取消の実例（14）：処方箋の集中率の不正操作

15　保険薬局・薬剤師の取消の実例（15）：処方箋受付回数の不正操作