在宅患者訪問薬剤管理指導料の薬局の算定での厚生局の指摘事項、算定留意事項のコラムです。保険薬局の個別指導は、弁護士にご相談下さい。

薬局の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、薬局の保険調剤に関して、在宅患者訪問薬剤管理指導料（１　単一建物診療患者が１人の場合、２　単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合、３　１及び２以外の場合）の算定での留意事項、確認事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険調剤確認事項リスト（薬局）令和６年度改訂版に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、薬局の個別指導と監査、新規個別指導については、対応法など記載しておりますので、以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】１　薬局個別指導の弁護士のコラム

　　　　　２　薬局新規指導の弁護士のコラム

在宅患者訪問薬剤管理指導料での指摘事項

　１　在宅患者訪問薬剤管理指導料の不適切な算定

１　在宅患者訪問薬剤管理指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１）単一建物診療患者の人数に従った算定点数が誤っている。

（２）末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者以外の患者について、月４回を超えて算定している。

（２－１）末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者以外の患者について、算定する日の間隔が６日以上となっていない。

（３）末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者に対して、［週２回かつ月８回］を超えて算定している。

（４）保険薬剤師１人につき、在宅患者訪問薬剤管理指導料１、２及び３並びに在宅患者オンライン薬剤管理指導料を合わせて週40回を超えて算定している。

（５－１）在宅での療養を行っていない患者について算定している。

（５－２）通院が困難でない患者（独歩で助けを借りずに来局できる患者）に対して算定している。

（５－３）現に他の保険医療機関又は保険薬局の薬剤師が訪問薬剤管理指導を行っている患者について算定している。

（６）医師の指示に基づくものでない場合に算定している。

（７）薬学的管理指導計画を策定していない。

（７－１）薬学的管理指導計画に次の事項を記載していない。
　□実施すべき指導の内容
　□患家への訪問回数・訪問間隔
　（連携する他の保険医の求めにより、患家を訪問する場合）
　□在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医

（７－２）策定した薬学的管理指導計画書を保存していない。

（７－３）薬学的管理指導計画を少なくとも１月に１回見直していない。

（８）訪問薬剤管理指導の指示を行った医師に対して、訪問結果について必要な情報提供を文書で行っていない。

（９）在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医の求めにより、患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行った場合に、［当該保険医・当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医］に対し必要な情報提供を文書で行っていない。

（10－１）在宅協力薬局の薬剤師が訪問薬剤管理指導を行う場合、あらかじめ当該患者又はその家族等の同意を得ていない。

（10－２）在宅協力薬局の薬剤師が訪問薬剤管理指導を行った場合に、薬学的管理指導計画の内容を在宅基幹薬局と共有していない。

（11）薬剤服用歴等について、次の事項の記載が［ない・不適切である・不十分である］。
（薬学管理料の通則（４）の記載事項）
　□オンライン資格確認等システムを通じて取得した患者の診療情報、薬剤情報等
　□ア　患者の基礎情報
　　□氏名
　　□生年月日
　　□性別
　　□被保険者証の記号番号
　　□住所
　　□必要に応じて緊急連絡先
　□イ　処方及び調剤内容等
　　□処方した保険医療機関名
　　□処方医氏名
　　□処方日
　　□調剤日
　　□調剤した薬剤
　　□処方内容に関する照会の要点等
　□ウ 以下の患者情報
　□（イ－１）患者の体質
　　□アレルギー歴
　　□副作用歴
　□（イ－２）薬学的管理に必要な患者の生活像
　□（イ－３）後発医薬品の使用に関する患者の意向
　□（ロ）疾患に関する情報（既往歴、合併症及び他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。）
　□（ハ－１）併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。）等の状況
　□（ハ－２）服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
　□（ニ）服薬状況（残薬の状況を含む。）
　□（ホ－１）患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）
　□（ホ－２）患者又はその家族等からの相談事項の要点
　□（ヘ）手帳活用の有無
　□エ　今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
　□オ 指導した保険薬剤師の氏名
（少なくとも記載されていなければならない事項）
　□ア－１　訪問の実施日
　□ア－２　訪問した薬剤師の氏名
　□イ　処方医から提供された情報の要点
　□ウ　訪問に際して実施した薬学的管理指導の内容（薬剤の保管状況、服薬状況、残薬の状況、投薬後の併用薬剤、投薬後の併診、患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）、重複服用、相互作用等に関する確認、実施した服薬支援措置等）
　□エ　処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点
　□オ　処方医以外の医療関係職種との間で情報を共有している場合、当該医療関係職種から提供された情報の要点及び当該医療関係職種に提供した訪問結果に関する情報の要点
（在宅協力薬局の薬剤師が訪問薬剤管理指導を行った場合の記載事項）
　□カ　在宅協力薬局の薬剤師が訪問薬剤管理指導を行った場合に、在宅協力薬局から共有された薬剤服用歴等の内容

（12）在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定した月に、［服薬管理指導料・かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料・外来服薬支援料１・服薬情報等提供料］を算定している。（薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の処方箋によって調剤を行い、服薬管理指導料、かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を算定する場合を除く。）

（注８　患家との距離要件）
２　特殊な事情がないにもかかわらず、保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えているものについて、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している不適切な例が認められたので改めること。

【コメント】
在宅患者訪問薬剤管理指導料について、在宅患者訪問薬剤管理指導料は月４回まで算定できるが、算定日の間隔は、６日以上空ける必要があるとされています。

また、在宅患者訪問薬剤管理指導料は、調剤を行っていない日でも、投薬または注射の投与が行われており、投薬期間中であれば算定可能であるとされていますので、注意が必要です。

参考：在宅患者訪問薬剤管理指導料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
＜薬学管理料＞
区分１５　在宅患者訪問薬剤管理指導料
１　在宅患者訪問薬剤管理指導料
(１)　在宅患者訪問薬剤管理指導料は、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、あらかじめ名称、所在地、開設者の氏名及び在宅患者訪問薬剤管理指導（以下「訪問薬剤管理指導」という。）を行う旨を地方厚生（支）局長に届け出た保険薬局の保険薬剤師が、医師の指示に基づき、薬学的管理指導計画を策定し、患家を訪問して、薬歴管理、服薬指導、服薬支援、薬剤服用状況、薬剤保管状況及び残薬の有無の確認等の薬学的管理指導を行い、当該指示を行った医師に対して訪問結果について必要な情報提供を文書で行った場合に、在宅患者訪問薬剤管理指導料１から３まで及び在宅患者オンライン薬剤管理指導料を合わせて月４回（末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者にあっては、週２回かつ月８回）に限り算定する。在宅患者訪問薬剤管理指導料は、定期的に訪問して訪問薬剤管理指導を行った場合の評価であり、継続的な訪問薬剤管理指導の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に算定してはならない。例えば、少なくとも独歩で家族又は介助者等の助けを借りずに来局ができる者等は、来局が容易であると考えられるため、在宅患者訪問薬剤管理指導料は算定できない。なお、在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医の求めにより、患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行った場合は、当該保険医に加え、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医にも必要な情報提供を文書で行うこと。また、在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医については、担当医に確認し、薬学的管理指導計画書等に当該医師の氏名と医療機関名を記載すること。

(２)　在宅患者訪問薬剤管理指導料は、単一建物診療患者の人数に従い算定する。ここでいう「単一建物診療患者の人数」とは、当該患者が居住する建築物に居住する者のうち、当該保険薬局が訪問薬剤管理指導料を算定する者の人数をいう。なお、ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所については、それぞれのユニットにおいて、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する人数を、単一建物診療患者の人数とみなすことができる。

(３)　「在宅での療養を行っている患者」とは、保険医療機関又は介護老人保健施設で療養を行っている患者以外の患者をいう。ただし、「要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合」（平成20年厚生労働省告示第128号）、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発第0331002号）等に規定する場合を除き、患者が医師若しくは薬剤師の配置が義務付けられている病院、診療所、施設等に入院若しくは入所している場合又は現に他の保険医療機関若しくは保険薬局の保険薬剤師が訪問薬剤管理指導を行っている場合には、在宅患者訪問薬剤管理指導料は算定できない。

(４)　在宅協力薬局
ア　(３)にかかわらず、訪問薬剤管理指導を主に行っている保険薬局（以下「在宅基幹薬局」という。）が、連携する他の保険薬局（以下「在宅協力薬局」という。）と薬学的管理指導計画の内容を共有していること及び緊急その他やむを得ない事由がある場合には、在宅基幹薬局の保険薬剤師に代わって当該患者又はその家族等に訪問薬剤管理指導を行うことについて、あらかじめ当該患者又はその家族等の同意を得ている場合であって、在宅基幹薬局に代わって在宅協力薬局が訪問薬剤管理指導を行ったときには、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定できる。ただし、訪問薬剤管理指導に係る費用については、在宅基幹薬局と在宅協力薬局の合議とする。

イ　在宅協力薬局の保険薬剤師が在宅基幹薬局の保険薬剤師に代わって訪問薬剤管理指導を行った場合には、薬剤服用歴等を記載し、在宅基幹薬局と当該記録の内容を共有することとするが、訪問薬剤管理指導の指示を行った医師又は歯科医師に対する訪問結果についての報告等は在宅基幹薬局が行う。なお、調剤報酬明細書に当該訪問薬剤管理指導を行った在宅協力薬局名及び当該訪問薬剤管理指導を行った日付を記載する。また、在宅協力薬局が処方箋を受け付け、調剤を行った在宅協力薬局が訪問薬剤管理指導を行った場合には、算定については、調剤技術料及び薬剤料等は在宅協力薬局、また、在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定は在宅基幹薬局が行うこととし、調剤報酬明細書の摘要欄には在宅協力薬局が処方箋を受け付けた旨を記載する。

(５)　薬学的管理指導計画
ア　「薬学的管理指導計画」は、処方医から提供された診療状況を示す文書等に基づき、又は必要に応じ、処方医と相談するとともに、他の医療関係職種（歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等及び訪問看護ステーションの看護師等）との間で情報を共有しながら、患者の心身の特性及び処方薬剤を踏まえ策定されるものであり、薬剤の管理方法、薬剤特性（薬物動態、副作用、相互作用等）を確認した上、実施すべき指導の内容、患家への訪問回数、訪問間隔等を記載する。

イ　策定した薬学的管理指導計画書は、薬剤服用歴等に添付する等の方法により保存する。

ウ　薬学的管理指導計画は、原則として、患家を訪問する前に策定する。

エ　訪問後、必要に応じ新たに得られた患者の情報を踏まえ計画の見直しを行う。

オ　薬学的管理指導計画は少なくとも１月に１回は見直しを行うほか、処方薬剤の変更があった場合及び他職種から情報提供を受けた場合にも適宜見直しを行う。

(６)　必要に応じて、処方医以外の医療関係職種に対しても、訪問薬剤管理指導の結果及び当該医療関係職種による当該患者に対する療養上の指導に関する留意点について情報提供する。

(７)　訪問薬剤管理指導は、当該保険薬局の調剤した薬剤の服用期間内に、患者の同意を得て実施する。なお、調剤を行っていない月に訪問薬剤管理指導を実施した場合は、当該調剤年月日及び投薬日数を調剤報酬明細書の摘要欄に記入する。

(８)　在宅患者訪問薬剤管理指導料又は在宅患者オンライン薬剤管理指導料を合わせて月２回以上算定する場合（末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者に対するものを除く。）は、算定する日の間隔は６日以上とする。末期の悪性腫瘍の患者、注射による麻薬の投与が必要な患者及び中心静脈栄養法の対象患者については、在宅患者オンライン薬剤管理指導料と合わせて週２回かつ月８回に限り算定できる。

(９)　保険薬剤師１人につき在宅患者訪問薬剤管理指導料１、２及び３並びに在宅患者オンライン薬剤管理指導料を合わせて週40回に限り算定できる。

(10)　在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定するためには、薬剤服用歴等に薬学管理料の通則（４）の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
ア　訪問の実施日、訪問した保険薬剤師の氏名
イ　処方医から提供された情報の要点
ウ　訪問に際して実施した薬学的管理指導の内容（薬剤の保管状況、服薬状況、残薬の状況、投薬後の併用薬剤、投薬後の併診、患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）、重複服用、相互作用等に関する確認、実施した服薬支援措置等）
エ　処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点
オ　処方医以外の医療関係職種との間で情報を共有している場合にあっては、当該医療関係職種から提供された情報の要点及び当該医療関係職種に提供した訪問結果に関する情報の要点
カ　在宅協力薬局の保険薬剤師が訪問薬剤管理指導を行った場合には、(４)のイで規定する事項

(11)　在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定した月においては、服薬管理指導料、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料は、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の処方箋によって調剤を行った場合を除いて算定できない。また、在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定した月においては、外来服薬支援料１又は服薬情報等提供料は算定できない。

(12)　１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合は、患者ごとに「単一建物診療患者が１人の場合」を算定する。また、当該建築物において、当該保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が20戸未満であって、当該保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が２人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療患者が１人の場合」を算定する。

(13)　在宅患者訪問薬剤管理指導料は、特別調剤基本料Ｂを算定している保険薬局は算定できない。

８　その他留意点
(１)　保険薬局（在宅協力薬局を含む。）の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超える訪問薬剤管理指導については、患家の所在地から16キロメートルの圏域の内側に、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を届け出ている保険薬局が存在しないなど、当該保険薬局からの訪問薬剤管理指導を必要とする特殊な事情がある場合に認められるものであって、この場合の在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定については16キロメートル以内の場合と同様に算定する。特殊な事情もなく、特に患家の希望により16キロメートルを超えて訪問薬剤管理指導を行った場合の在宅患者訪問薬剤管理指導料は保険診療としては認められないことから、患者負担とする。この場合において、「保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合」とは、患家を中心とする半径16キロメートルの圏域の外側に当該保険薬局が所在する場合をいう。ただし、平成24年３月31日以前に「注１」に規定する医師の指示があった患者については、当該規定は適用しないものであること。

(２)　「注９」に規定する交通費は実費とする。

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厚生局による薬局・薬剤師の個別指導と監査、保険調剤に関する弁護士のコラム一覧です。
薬局の在宅患者訪問薬剤管理指導料（１　単一建物診療患者が１人、２　単一建物診療患者が２人以上９人以下、３　１及び２以外）の指摘事項、算定での留意事項の他、様々なコラムがございます。
個別指導（薬局）の際に、また日常の薬局運営にご活用下さい。

　薬局の指導監査

１ 　薬局の個別指導と監査

２ 　薬局の新規個別指導（新規指導）

　薬局の保険調剤での指摘事項

　在宅患者訪問薬剤管理指導料での指摘事項
１ 　薬局への指摘事項（53）：在宅患者訪問薬剤管理

２ 　薬局への指摘事項（54）：在宅患者オンライン

３ 　薬局への指摘事項（55）：麻薬管理指導加算

４ 　薬局への指摘事項（56）：在宅患者医療用麻薬

５ 　薬局への指摘事項（57）：乳幼児加算

６ 　薬局への指摘事項（58）：小児特定加算

７ 　薬局への指摘事項（59）：在宅中心静脈栄養法

　在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料での指摘事項
８ 　薬局への指摘事項（60）：在宅患者緊急訪問

９ 　薬局への指摘事項（61）：麻薬管理指導加算

10　薬局への指摘事項（62）：在宅患者医療用麻薬

11　薬局への指摘事項（63）：乳幼児加算

12　薬局への指摘事項（64）：小児特定加算

13　薬局への指摘事項（65）：在宅中心静脈栄養法

14　薬局への指摘事項（66）：夜間訪問、休日訪問