在宅患者緊急時等共同指導料の薬局の算定での厚生局の指摘事項、算定留意事項の、弁護士によるコラムです。

薬局の個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼頂き、指導監査に対応しています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、薬局の保険調剤に関して、在宅患者緊急時等共同指導料の算定での留意事項、確認事項、個別指導での指摘事項などについてご説明します。

ご説明は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の保険調剤確認事項リスト（薬局）令和６年度改訂版に基づくもので、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。最新の取扱いではない可能性や、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、薬局の個別指導と監査、新規個別指導については、対応法など記載しておりますので、以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】１　保険薬局の個別指導、監査対応

　　　　　２　保険薬局の新規個別指導対応

在宅患者緊急時等共同指導料での指摘事項

　１　在宅患者緊急時等共同指導料の不適切な算定

１　在宅患者緊急時等共同指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１）訪問薬剤管理指導を実施していない保険薬局の保険薬剤師が行ったものに対して算定している。

（２－１）在宅での療養を行っていない患者について算定している。

（２－２）通院が困難でない患者について算定している。

（３）保険医の求めがないものに対して算定している。

（４－１）関係する医療関係職種等とのカンファレンスに参加していないにもかかわらず算定している。

（４－２）患家を訪問していないにもかかわらず算定している。

（５）月２回を超えて算定している。

（６）カンファレンス及びそれに基づく薬学的管理指導１回につき１回を超えて算定している。

（７）在宅患者訪問薬剤管理指導料を同日に算定している。

（８）在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医の求めにより、患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行った場合に、［当該保険医・当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医］に対し必要な情報提供を文書で行っていない。

（９）薬剤服用歴等について、次の事項の記載が［ない・不適切である・不十分である］。

（薬学管理料の通則（４）の記載事項）
オンライン資格確認等システムを通じて取得した患者の診療情報、薬剤情報等
ア　患者の基礎情報
　□氏名
　□生年月日
　□性別
　□被保険者証の記号番号
　□住所
　□必要に応じて緊急連絡先
イ　処方及び調剤内容等
　□処方した保険医療機関名
　□処方医氏名
　□処方日
　□調剤日
　□調剤した薬剤
　□処方内容に関する照会の要点等
ウ　以下の患者情報
（イ－１）患者の体質
　□アレルギー歴
　□副作用歴
（イ－２）薬学的管理に必要な患者の生活像
（イ－３）後発医薬品の使用に関する患者の意向
（ロ）疾患に関する情報（既往歴、合併症及び他科受診において加療中の疾患に関するものを含む。）
（ハ－１）併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品及び健康食品を含む。）等の状況
（ハ－２）服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
（ニ）服薬状況（残薬の状況を含む。）
（ホ－１）患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）
（ホ－２）患者又はその家族等からの相談事項の要点
（ヘ）手帳活用の有無
エ　今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
オ　指導した保険薬剤師の氏名
（少なくとも記載されていなければならない事項）
ア－１　カンファレンス及び薬学的管理指導の実施日
ア－２　薬学的管理指導を行った薬剤師の氏名
ア－３　カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名
イ　当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医又は当該保険医療機関と連携する他の保険医療機関の保険医の要請があって患家を訪問し、他の医療関係職種等と共同してカンファレンスを行い、その結果を踏まえて薬学的管理指導を実施した旨及びその理由
ウ－１　カンファレンスの要点
ウ－２　カンファレンスの結果を踏まえて実施した薬学的管理指導の内容（服薬状況、副作用、相互作用等に関する確認等を含む。）
エ　保険医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点

（10）情報通信機器を用いた薬学的管理及び指導を行った場合に在宅患者緊急時等共同指導料を算定している。

（患家との距離要件）
２　特殊な事情がないにもかかわらず、保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えているものについて、在宅患者緊急時等共同指導料を算定している不適切な例が認められたので改めること。

《緊共》麻薬管理指導加算
３　麻薬管理指導加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１－１）麻薬の［服用状況・残薬の状況・保管状況］を確認していない。

（１－２）残薬の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関し必要な指導を行っていない。

（１－３）麻薬による［鎮痛等の効果・患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無］の確認を行っていない。

（２）薬剤服用歴等について、次の事項の記載が［ない・不適切である・不十分である］。
ア　訪問に際して実施した麻薬に係る薬学的管理指導の内容（麻薬の保管管理状況、服薬状況、残薬の状況、麻薬注射剤等の併用薬剤、疼痛緩和等の状況、麻薬の継続又は増量投与による患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無など）
イ　訪問に際して行った患者・家族への指導の要点（麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等）
ウ　在宅療養を担う保険医に対して提供した訪問結果に関する情報（麻薬の服薬状況、疼痛緩和及び患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）等の状況、服薬指導の要点に関する事項を含む。）の要点
エ　患者又は家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項（又は都道府県知事に届け出た麻薬廃棄届の写しの添付）

《緊共》在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算
４　在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１）麻薬小売業者の免許を取得していない。

（２）高度管理医療機器の販売業の許可を受けていない。

（１）麻薬管理指導加算を算定している患者について算定している。

（２－１）麻薬の［投与状況・残液の状況・保管状況］を確認していない。

（２－２）残液の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関し必要な指導を行っていない。

（２－３）麻薬による［鎮痛等の効果・患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無］の確認を行っていない。

（２－４）処方医に対して必要な情報提供を行っていない。

（３）薬剤服用歴等について、次の事項の記載が［ない・不適切である・不十分である］。
ア　訪問に際して実施した麻薬に係る薬学的管理指導の内容（麻薬の保管管理状況、投与状況、残薬の状況、併用薬剤、疼痛緩和等の状況、麻薬の継続又は増量投与による患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無など）
イ　訪問に際して行った患者又はその家族等への指導の要点（麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等）
ウ　処方医に対して提供した訪問結果に関する情報（麻薬の投与状況、疼痛緩和及び患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）等の状況、服薬指導の要点に関する事項を含む。）の要点
エ　患者又は家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項（又は都道府県知事に届け出た麻薬廃棄届の写しの添付）

《緊共》乳幼児加算
５　乳幼児加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１）６歳未満の乳幼児以外のものについて算定している。

（２）乳幼児に係る薬学的管理指導の際に、体重、適切な剤形その他必要な事項等について、確認を行っていない。

（３）適切な服薬方法、誤飲防止等の必要な服薬指導を行っていない。

（薬学管理料の通則（５））
（４）薬剤服用歴等への指導内容等の記載が［ない・不十分である］。

《緊共》小児特定加算
６　小児特定加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１）児童福祉法第56条の６第２項に規定する障害児である18歳未満の患者以外の患者に係る薬学的管理指導の際に算定している。

（２）小児特定加算の算定をした場合に、乳幼児加算を併算定している。

（３）患者又はその家族等に対し、当該患者の状態に合わせた必要な薬学的管理及び指導を行っていない。

（薬学管理料の通則（５））
（４）薬剤服用歴等への指導内容等の記載が［ない・不十分である］。

《緊共》在宅中心静脈栄養法加算
７　在宅中心静脈栄養法加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

すなわち、
（１）高度管理医療機器の販売業の許可を受けておらず、また、管理医療機器の販売業の届出を行っていない。

（１）薬剤服用歴等について、次の事項の記載が［ない・不適切である・不十分である］。
ア　訪問に際して実施した在宅患者中心静脈栄養法に係る薬学的管理指導の内容（輸液製剤の投与状況、保管管理状況、残薬の状況、栄養状態等の状況、輸液製剤による患者の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無、薬剤の配合変化の有無など）
イ　訪問に際して行った患者・家族への指導の要点（輸液製剤に係る服薬指導、適切な保管方法の指導等）
ウ　処方医及び関係する医療関係職種に対して提供した訪問結果、輸液製剤の保管管理に関する情報（輸液製剤の投与状況、栄養状態及び患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）等の状況、服薬指導の要点等に関する事項を含む。）の要点

【コメント】
在宅患者緊急時等共同指導料で、午前中に在宅患者訪問薬剤管理指導を行った患者について、病状の急変や診療方針の大幅な変更等の必要が生じたことに伴い、同日の夕方に、当該患者の在宅療養を担う保険医の求めにより患家を訪問し、関係する医療関係職種等と共同でカンファレンスを行い、必要な薬学的管理指導を行った場合、在宅患者訪問薬剤管理指導料と在宅患者緊急時等共同指導料の両方を算定することは、在宅患者緊急時等共同指導料は、計画的な訪問薬剤管理指導の内容に加えてカンファレンスの結果を踏まえた療養上必要な薬学的管理指導を行うことを評価したものであるため、同日に両方を算定することはできないとされていますので、留意が求められます。

参考：在宅患者緊急時等共同指導料に関する留意事項通知（令和６年３月５日）
＜薬学管理料＞
区分１５の３　在宅患者緊急時等共同指導料
(１)　在宅患者緊急時等共同指導料は、在宅での療養を行っている患者の状態の急変や診療方針の変更等の際、当該患者に対する診療等を行う医療関係職種等（居宅介護支援事業者の介護支援専門員を含む。以下同じ。）が一堂に会す等によりカンファレンスを行うことで、より適切な治療方針を立てることが可能となるとともに、カンファレンスの参加者の間で診療方針の変更等の情報を的確に共有することができ、患者及び家族が安心して療養生活を送ることに資することから、そのような取組を評価するものである。

(２)　在宅患者緊急時等共同指導料は、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの病状の急変や、診療方針の大幅な変更等の必要が生じたことに伴い、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医又は当該保険医療機関と連携する他の保険医療機関の保険医の求めにより、関係する医療関係職種等と共同でカンファレンスを行うとともに、共有した当該患者の診療情報及び当該カンファレンスの結果を踏まえ、計画的な訪問薬剤管理指導の内容に加えて、患家を訪問した上で患者に対し療養上必要な薬学的管理指導を行った場合に、月２回に限り算定する。なお、当該カンファレンスを行った日と異なる日に当該薬学的管理指導を行った場合でも算定できるが、当該カンファレンスを行った日以降速やかに薬学的管理指導を行うものであること。また、カンファレンス及びそれに基づく薬学的管理指導１回につき１回に限り算定する。

(３)　(１)及び(２)については、在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医の求めにより、患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行った場合は、当該保険医に加え、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医にも必要な情報提供を文書で行うこと。また、在宅療養を担う保険医療機関の保険医と連携する他の保険医については、担当医に確認し、薬学的管理指導計画書等に当該医師の氏名と医療機関名を記載すること。

(４)　当該カンファレンスは、保険薬局の保険薬剤師が、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。ただし、当該患者に対する診療等を行う医療関係職種等の１者以上は、患家に赴きカンファレンスを行っていること。

(５)　(４)において、患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合には、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。

(６)　在宅患者緊急時等共同指導料を算定するためには、薬剤服用歴等に薬学管理料の通則（４）の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
ア　カンファレンス及び薬学的管理指導の実施日、薬学的管理指導を行った保険薬剤師の氏名並びにカンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名
イ　当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医又は当該保険医と連携する他の保険医から要請があって患家を訪問し、他の医療関係職種等と共同してカンファレンスを行い、その結果を踏まえて薬学的管理指導を実施した旨及びその理由
ウ　カンファレンスの要点及びカンファレンスの結果を踏まえて実施した薬学的管理指導の内容（服薬状況、副作用、相互作用等に関する確認等を含む。）
エ　保険医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点

(７)　在宅患者緊急時等共同指導料を算定する場合は、在宅患者訪問薬剤管理指導料は別に算定できない。また、情報通信機器を用いて療養上必要な薬学的管理指導を行った場合は、在宅患者オンライン薬剤管理指導料を算定し、在宅患者緊急時等共同指導料は算定できない。

(８)　在宅患者緊急時等共同指導料は、特別調剤基本料Ｂを算定している保険薬局は算定できない。

(９)　麻薬管理指導加算
ア　麻薬管理指導加算は、麻薬の投薬が行われている患者に対して、投与される麻薬の服用状況、残薬の状況及び保管状況について確認し、残薬の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関し必要な指導を行うとともに、麻薬による鎮痛等の効果や患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無の確認を行い、必要な薬学的管理指導を行った場合に算定する。

イ　麻薬管理指導加算は、在宅患者緊急時等共同指導料が算定されていない場合は算定できない。

ウ　アの麻薬による鎮痛等の効果や患者の服薬中の体調の変化の有無の確認等に当たっては、「がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン」（日本緩和医療学会）、「新版　がん緩和ケアガイドブック」（日本医師会監修　厚生労働科学特別研究事業「適切な緩和ケア提供のための緩和ケアガイドブックの改訂に関する研究」班」）等の緩和ケアに関するガイドラインを参照して実施すること。

エ　麻薬管理指導加算を算定するためには、薬剤服用歴等に薬学管理料の通則（４）及び「１５の３」在宅患者緊急時等共同指導料の(６)の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
(イ)　訪問に際して実施した麻薬に係る薬学的管理指導の内容（麻薬の保管管理状況、服薬状況、残薬の状況、麻薬注射剤等の併用薬剤、疼痛緩和等の状況、麻薬の継続又は増量投与による患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無などの確認等）
(ロ)　訪問に際して行った患者・家族への指導の要点（麻薬に係る服薬指導、残薬の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等）
(ハ)　当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医に対して提供した訪問結果に関する情報（麻薬の服薬状況、疼痛緩和及び患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）等の状況、服薬指導の要点等に関する事項を含む。）の要点
(ニ)　患者又は家族から返納された麻薬の廃棄に関する事項（都道府県知事に届け出た麻薬廃棄届の写しを薬剤服用歴等に添付することで差し支えない。）

(10)　在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算
ア　在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算は、在宅において医療用麻薬持続注射療法を行っている患者又はその家族等に対して、患家を訪問し、麻薬の投与状況、残液の状況及び保管状況について確認し、残液の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等に関し必要な指導を行うとともに、麻薬による鎮痛等の効果や患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無を確認し、薬学的管理及び指導を行い、処方医に対して必要な情報提供を行った場合に算定する。

イ　当該患者が麻薬の投与に使用している高度管理医療機器について、保健衛生上の危害の発生の防止に必要な措置を講ずること。

ウ　必要に応じて、処方医以外の医療関係職種に対しても、麻薬の投与状況、残液の状況、保管状況、残液の適切な取扱方法も含めた保管取扱い上の注意等について情報提供すること。

エ　在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算は、在宅患者緊急時等共同指導料が算定されていない場合は算定できない。

オ　在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算を算定するためには、薬剤服用歴等に薬学管理料の通則（４）及び「１５の３」在宅患者緊急時等共同指導料の(６)の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
(イ)　訪問に際して実施した麻薬に係る薬学的管理指導の内容（麻薬の保管管理状況、投与状況、残液の状況、併用薬剤、疼痛緩和等の状況、麻薬の継続又は増量投与による患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無などの確認等）
(ロ)　訪問に際して行った患者又はその家族等への指導の要点（麻薬に係る服薬指導、残液の適切な取扱方法も含めた保管管理の指導等）
(ハ)　処方医に対して提供した訪問結果に関する情報（麻薬の投与状況、疼痛緩和及び患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）等の状況、服薬指導の要点等に関する事項を含む。）の要点
(ニ)　患者又はその家族等から返納された麻薬の廃棄に関する事項（都道府県知事に届け出た麻薬廃棄届の写しを薬剤服用歴等に添付することで差し支えない。）

カ　在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算については、麻薬管理指導加算を算定している患者については算定できない。

(11)　乳幼児加算は、乳幼児に係る薬学的管理指導の際に、体重、適切な剤形その他必要な事項等の確認を行った上で、患者の家族等に対して適切な服薬方法、誤飲防止等の必要な服薬指導を行った場合に算定する。

(12)　小児特定加算は、児童福祉法第56条の６第２項に規定する障害児である18歳未満の患者に係る薬学的管理指導の際に、服薬状況等を確認した上で、患家を訪問し、患者又はその家族等に対し、当該患者の状態に合わせた必要な薬学的管理及び指導を行った場合に算定する。また、乳幼児加算を併算定することはできない。

(13)　在宅中心静脈栄養法加算
ア　在宅中心静脈栄養法加算は、在宅中心静脈栄養法を行っている患者に係る薬学的管理指導の際に、患者の状態、投与環境その他必要な事項等の確認を行った上で、患家を訪問し、患者又はその家族等に対して保管方法、配合変化防止に係る対応方法等の必要な薬学的管理指導を行い、処方医に対して必要な情報提供を行った場合に算定する。

イ　当該患者に対し２種以上の注射薬が同時に投与される場合には、中心静脈栄養法に使用する薬剤の配合変化を回避するために、必要に応じて、処方医以外の医療関係職種に対しても、当該患者が使用する注射剤に係る配合変化に関する留意点、輸液バッグの遮光の必要性等について情報提供する。

ウ　在宅中心静脈栄養法加算は、在宅患者緊急時等共同指導料が算定されていない場合は算定できない。

エ　在宅中心静脈栄養法加算を算定するためには、薬剤服用歴等に薬学管理料の通則（４）及び「１５の３」在宅患者緊急時等共同指導料の(６)の記載事項に加えて、少なくとも次の事項について記載されていなければならない。
(イ)　訪問に際して実施した在宅患者中心静脈栄養法に係る薬学的管理指導の内容（輸液製剤の投与状況、保管管理状況、残薬の状況、栄養状態等の状況、輸液製剤による患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）の有無、薬剤の配合変化の有無などの確認等）
(ロ)　訪問に際して行った患者・家族への指導の要点（輸液製剤に係る服薬指導、適切な保管方法の指導等）
(ハ)　処方医及び関係する医療関係職種に対して提供した訪問結果、輸液製剤の保管管理に関する情報（輸液製剤の投与状況、栄養状態及び患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）等の状況、服薬指導の要点等に関する事項を含む。）の要点

(14)　保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超える訪問薬剤管理指導については、患家の所在地から16キロメートルの圏域の内側に、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を届け出ている保険薬局が存在しないなど、当該保険薬局からの訪問薬剤管理指導を必要とする特殊な事情がある場合に認められるものであって、この場合の在宅患者緊急時等共同指導料の算定については16キロメートル以内の場合と同様に算定する。特殊な事情もなく、特に患家の希望により16キロメートルを超えて療養上必要な指導を行った場合の在宅患者緊急時等共同指導料は保険診療としては認められないことから、患者負担とする。この場合において、「保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合」とは、患家を中心とする半径16キロメートルの圏域の外側に当該保険薬局が所在する場合をいう。ただし、平成24年３月31日以前に在宅患者訪問薬剤管理指導料の「注１」に規定する医師の指示があった患者については、当該規定は適用しないものであること。

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　薬局の指導監査

１ 　薬局の個別指導と監査

２ 　薬局の新規個別指導（新規指導）

　薬局の保険調剤での指摘事項

１ 　薬局への指摘事項（67）：在宅患者緊急時等共同

２ 　薬局への指摘事項（68）：退院時共同指導料

３ 　薬局への指摘事項（69）：服薬情報等提供料１

４ 　薬局への指摘事項（70）：服薬情報等提供料２

５ 　薬局への指摘事項（71）：服薬情報等提供料３

６ 　薬局への指摘事項（72）：在宅患者重複投薬

７ 　薬局への指摘事項（73）：経管投薬支援料

８ 　薬局への指摘事項（74）：在宅移行初期管理料