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薬局個別指導での、保険外併用療養費、保険外負担の指摘事項です。保険薬局・保険薬剤師の個別指導、監査は、薬局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導の指摘事項(12):保険外併用療養費、保険外負担

個別指導の書籍を出版し、薬局の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。


ここでは、厚生労働省の保険局医療課医療指導監査室が作成した「保険調剤確認事項リスト(薬局)平成30年度改定版(ver.1809)」に基づき、調剤報酬明細書、保険外併用療養費、保険外負担、関係法令の理解、指導への理解に関する個別指導での指摘事項をご説明します。

薬局・薬剤師の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】薬局の個別指導と監査の上手な対応法

Ⅵ その他


 Ⅵ-1 調剤報酬明細書の記載

(1)調剤報酬明細書の記載方法に誤りが認められたので改めること。
[ 医薬品名 ・ 用法 ・ 剤形 ・ 用量(注射薬及び外用薬は除く。) ・ ]を省略している。

(2)一包化加算について、当該加算の算定対象となる剤が複数ある場合に、一包化した薬剤について、一包化を行った全ての剤の「加算料」欄に「包」の記号を記載していない不適切な例が認められたので改めること。

(3)服用薬剤調整支援料を算定した場合に、「摘要」欄に次の事項を記載していない。
 減数の提案を行った日
 保険医療機関名
  保険医療機関における調剤前後の薬剤の種類数

(4)サポート薬局が訪問薬剤管理指導を実施し、在宅患者訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定した場合に、次の事項を在宅基幹薬局が記載していない不適切な例が認められたので改めること。
 当該訪問薬剤管理指導を実施した日付
 サポート薬局名
 やむを得ない事由等

(5)在宅基幹薬局に代わってサポート薬局が訪問薬剤管理指導(この場合においては、介護保険における居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導費を含む。)を実施した場合であって、処方箋が交付されていた場合
ア 次の事項をサポート薬局が記載していない。
 当該訪問薬剤管理指導を実施した日付
イ 次の事項を在宅基幹薬局が記載していない。
 サポート薬局が処方箋を受け付けた旨

(6)一般名処方が行われた医薬品について、後発医薬品を調剤しなかった場合に、[ その理由を調剤報酬明細書の摘要欄に記載していない ・ 実態と異なる理由を調剤報酬明細書の摘要欄に記載している ]不適切な例が認められたので改めること。

(7)70枚を超えて湿布薬が処方されている処方箋に基づき調剤を行った場合は、処方医が当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨について、処方箋の記載より確認した旨又は疑義照会により確認した旨の記載がない不適切な例が認められたので改めること。

(8)麻薬小売業者の期限切れ免許証番号を記載している不適切な例が認められたので改めること。

 Ⅵ-2 保険請求に当たっての請求内容の確認

保険薬剤師が行った調剤に関する情報の提供等について、保険薬局が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めていないので改めること。
保険薬剤師による処方箋、調剤録、調剤報酬明細書の突合・確認が行われていない。

 Ⅵ-3 保険外併用療養費

Ⅵ-3-1 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品のうち薬価基準に収載されていない医薬品の取扱い

医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品のうち薬価基準に収載されていない医薬品に係る取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
ア 当該保険薬局が、地域支援体制加算の届出を行っていない。
イ 薬価基準に収載されている場合(医薬品医療機器等法の承認を受けた日から起算して91日目以後に投薬された医薬品につき)患者から実費徴収している。
ウ 保険医療機関が、患者に対して交付した文書(医薬品の名称、用法、用量、効能、効果、副作用、相互作用の情報が記載されているもの)の内容を確認していない。(患者の了解を得た上で確認すること)
エ 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合に、その旨を地方厚生(支)局に報告していない。

Ⅵ-3-2 薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果の場合の取扱い

薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果に係る投与に係る取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
ア 薬事・食品衛生審議会が事前の評価を開始した医薬品の投与に当たっては、当該評価が開始された日から6月(当該期間内に一部変更承認の申請が受理された時は、当該申請が受理された日まで期間)、一部変更承認の申請が受理された医薬品の投与にあっては当該申請が受理されてから2年(当該期間内に当該申請に対する処分があったとき又は当該申請の取下げがあったときは、当該処分又は取下げがあった日までの期間)の範囲を超えて投薬された医薬品につき、患者から実費徴収している。
イ 保険医療機関が、患者に対して交付した文書(医薬品の名称、用法、用量、効能又は効果、副作用、相互作用の情報が記載されているもの)の内容を確認していない。(患者の了解を得た上で確認すること)
ウ 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合に、その旨を地方厚生(支)局に報告していない。
エ 患者からの実費徴収の額が不適切である。

 Ⅵ-4 保険外負担

患者からの実費徴収について、次の不適切な例が認められたので改めること。
ア 実費徴収に係る次の事項について、薬局の内側の見えやすい場所に掲示していない。
(ア)患者の希望に基づく内服用固形剤の一包化の費用
(イ)患者の希望に基づく甘味剤等の添加の費用
(ウ)薬剤の容器の費用
(エ)患家への調剤した医薬品の持参料
(オ)患者の希望に基づく服薬カレンダーの費用
イ 患者の同意について、徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書に患者側の署名を受けることにより同意の確認が行われていない。
ウ 患者の同意後に別に実費徴収する事項が生じた場合に、同意を得ていない。
エ 実費徴収の額が、社会的に妥当適切なものとなっていない。

実費徴収に係る上記事項について、掲示の内容が不明瞭なので改めること。

 Ⅵ-5 関係法令の理解

(1)健康保険法をはじめとする社会保険各法並びに医薬品医療機器等法等の保険医療に関する法令の理解が不足しているので、法令に関する理解により一層努めること。

(2)保険調剤に係る調剤情報等の個人情報については、「個人情報の保護に関する法令」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」等の規定を踏まえ、その取扱いに係る薬局内掲示を行う等、配慮すること。

(3)被保険者証のコピーを保有することは、個人情報保護の観点から好ましくないので改めること。


 Ⅵ-6 指導への理解

(1)指導の趣旨を理解すること。(今回の指導を受ける直前に薬剤服用歴の記録の補正が行われている。指導の目的は、適正な保険調剤を確保し、加えてその質を向上させることにあるところ、指導を受けるに際し、薬剤服用歴の記録の補正を行うことは不適切であるので、今後は行わないこと。)

(2)薬局開設者が欠席

(3)管理薬剤師が欠席



薬局個別指導に臨む薬局の方は、お電話下さい。指導への対応を弁護士がアドバイスします。

薬局・薬剤師の指導、監査のコラム


薬局・薬剤師の指導、監査のコラムの一覧です。
保険外併用療養費や保険外負担の指摘事項の他、様々なコラムを掲載しています。
個別指導(薬局)の際に、また日常の薬局運営にご活用下さい。

 薬局の指導監査

1 薬局の個別指導と監査

 薬局個別指導での保険調剤確認事項リスト

1  個別指導の指摘事項(1):処方箋の取扱い、処方内容の変更

2  個別指導の指摘事項(2):調剤、調剤済処方箋の取扱い

3  個別指導の指摘事項(3):調剤基本料、地域支援体制加算

4  個別指導の指摘事項(4):後発医薬品調剤体制加算、調剤料

5  個別指導の指摘事項(5):薬剤服用歴管理指導料、薬歴の記録

6  個別指導の指摘事項(6):調剤報酬明細書、麻薬管理指導加算

7  個別指導の指摘事項(7):かかりつけ薬剤師指導料

8  個別指導の指摘事項(8):在宅患者訪問薬剤管理指導料

9  個別指導の指摘事項(9):在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料

10 個別指導の指摘事項(10):在宅患者緊急時等共同指導料

11 個別指導の指摘事項(11):保険薬局の独立性

12 個別指導の指摘事項(12):保険外併用療養費、保険外負担

 保険薬局・保険薬剤師の取消の実例

1  保険薬局・薬剤師の取消の実例(1):情報提供の個別指導

2  保険薬局・薬剤師の取消の実例(2):無資格調剤による取消

3  保険薬局・薬剤師の取消の実例(3):監査拒否による取消処分

4  保険薬局・薬剤師の取消の実例(4):虚偽の処方せんの不正請求

5  保険薬局・薬剤師の取消の実例(5):別薬局の調剤分の不正請求

6  保険薬局・薬剤師の取消の実例(6):医院の個別指導からの監査

7  保険薬局・薬剤師の取消の実例(7):架空請求有罪判決での監査

SUNBELL LAW OFFICE指導薬局監査

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弁護士鈴木陽介書籍薬局個別指導

書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

インターアクション,2019年

弁護士鈴木陽介書籍弁護士医療法務

書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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