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別の保険薬局の調剤分の不正請求による取消の実例です。保険薬局・保険薬剤師の個別指導、監査は、薬局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険薬局・保険薬剤師の取消の実例(5):別薬局の調剤分の不正請求

個別指導の書籍を出版し、薬局の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。


ここでは、同一の開設者が別に開設する保険薬局で行われた調剤分の不正請求による元保険薬局の指定の取消相当の実例をご紹介します。東北厚生局の平成26年10月付けの取消相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

薬局・薬剤師の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】薬局の個別指導と監査の上手な対応法

T 別の保険薬局で行われた調剤分の不正請求


 1 元保険薬局の指定の取消相当

東北厚生局の公表資料によれば、取消相当の内容は以下のとおりです。

【内容】
元保険薬局の指定の取消相当
取消年月日:平成26年10月

取消相当とは、取消の行政処分を行う前に、保険薬局(又は保険薬剤師)が、廃止届(又は辞退届)を提出している場合等は、保険薬局の指定の取消(又は保険薬剤師の登録の取消)の行政処分を行えない。そのため、地方社会保険医療協議会から「取消相当」との建議を受け、「取消」と同様に(一定期間再指定(又は再登録)を認めない。)取扱うようにするためのものである。

 2 取消相当の理由

東北厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。なお、取消相当の扱いにあたっては、平成26年10月に開催された東北地方社会保険医療協議会で「元保険薬局の指定の取消相当」の建議がなされています。

【元保険薬局の事故】
1 保険調剤の架空請求
実際に行っていない保険調剤を行ったものとして調剤報酬を不正に請求していた。

例1:
 特定の患者の処方せんについて、薬剤師が適正に調剤していないにもかかわらず不正に調剤報酬を請求していた。
例2:
 開設者が別に開設する保険薬局で行われた調剤分について、当該保険薬局で調剤が行われたものとして不正に調剤報酬を請求していた。

2 保険調剤の付増請求
実際に行った保険調剤に行っていない保険調剤を付け増して、調剤報酬を不正に請求していた。

例:
 調剤応需体制のある時間に処方せんの受付けをしたにもかかわらず、一部負担金は患者に請求せず時間外加算を付増請求していた。

 3 調剤報酬の不正請求額

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した不正請求額(社保・国保・後期高齢の合計)は以下のとおりです。

【不正請求額】
 481名分 481カ月分 464万5812円

※上記金額は監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

U 別の保険薬局で保険請求をさせた不正請求


 1 元保険薬局の指定の取消相当

東北厚生局の公表資料によれば、取消相当の内容は以下のとおりです。

【内容】
元保険薬局の指定の取消相当
取消年月日:平成26年10月

 2 取消相当の理由

東北厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。なお、取消相当の扱いにあたっては、平成26年10月に開催された東北地方社会保険医療協議会で「元保険薬局の指定の取消相当」の建議がなされています。

【元保険薬局の事故】
1 他店舗での保険請求
当該調剤薬局で調剤を行ったものを、開設者が同一の他店舗での保険調剤分として保険請求させていた。

例:
 当該調剤薬局で調剤したものを、開設者が同一の上記Tの取消相当に係る調剤薬局で不正に保険請求させていた。

【保険薬剤師の事故】
1 調剤録の不実記載
保険調剤について、調剤録に不実記載していた。

例1:
 調剤基本料について届出していない後発医薬品調剤体制加算の点数(平成22年度調剤報酬改正前の点数)を調剤録に記載した。
例2:
 服薬情報提供料及び服薬指導情報提供加算について実際には行っていないにもかかわらず、調剤録に記載した。

 3 調剤報酬請求の不正

東北厚生局の公表資料によれば、監査で確認した調剤報酬請求の不正(社保・国保・後期高齢の合計)は以下のとおりです。

【不正額】
 15名分 15カ月分 19万8085円

※上記金額は、参考として計上しているものであり、実際の不正請求金額は、同一開設者の上記Tの取消相当に係る調剤薬局の事故として計上している。最終的な不正請求金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。


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薬局・薬剤師の指導、監査のコラム


薬局・薬剤師の指導、監査のコラムの一覧です。
別薬局の調剤分の不正請求の実例の他、様々なケースをご紹介しています。
個別指導(薬局)の際に、また日常の薬局運営にご活用下さい。

 薬局の指導監査

1 薬局の個別指導と監査

 保険薬局・保険薬剤師の取消の実例

1  保険薬局・薬剤師の取消の実例(1):情報提供の個別指導

2  保険薬局・薬剤師の取消の実例(2):無資格調剤による取消

3  保険薬局・薬剤師の取消の実例(3):監査拒否による取消処分

4  保険薬局・薬剤師の取消の実例(4):虚偽の処方せんの不正請求

5  保険薬局・薬剤師の取消の実例(5):別薬局の調剤分の不正請求

6  保険薬局・薬剤師の取消の実例(6):医院の個別指導からの監査

7  保険薬局・薬剤師の取消の実例(7):架空請求有罪判決での監査

8  保険薬局・薬剤師の取消の実例(8):処方せん付替えの不正請求

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