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薬局の保険調剤(調剤報酬と保険調剤のルール)のコラムです。保険薬局・保険薬剤師への個別指導、監査への帯同は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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薬局・薬剤師の保険調剤(2):保険調剤のルールと調剤報酬

個別指導の書籍を出版し、薬局の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。


ここでは、薬局の保険調剤(保険調剤のルールと調剤報酬)についてご説明します。内容は、厚生労働省保健局医療課医療指導監査室の公表資料「保険調剤の理解のために(平成28年度)」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

薬局・薬剤師の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】薬局の個別指導と監査の上手な対応法

U 保険薬剤師、保険薬局の責務


 2 保険調剤の基本的ルール

○ 保険調剤は、健康保険法等の医療保険各法に基づく、保険者と保険薬局との間の「公法上の契約」による契約調剤である。
○ 保険薬局の指定や保険薬剤師の登録は、健康保険法等で規定されている保険調剤のルール(契約の内容)を熟知していることが前提となる。


(1)保険調剤のルール(契約の内容)
 保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(薬担規則)
 調剤報酬点数表
 健康保険法等の関係法令

(2)調剤報酬が支払われる条件
ア 次の条件を全て満たしていなければ調剤報酬の支払いを受けることはできない。
 ○保険薬剤師が
 ○保険薬局において
 ○健康保険法、薬剤師法、医薬品医療機器等法等の各種関係法令の規定を遵守し
 ○「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(薬担規則)」の規定を遵守し
 ○薬学的に妥当適切な調剤(患者指導を含む)を行い
 ○調剤報酬点数表に定められた算定要件を満たした上で請求を行っている。
イ 上でいう、健康保険法、医師法、医療法、医薬品医療機器等法等の各種関係法令や「調剤報酬点数表」の定めは、種々あるところ、以下に、その一部を挙げる。厚生労働省HPを併せてご覧ください。
(ア)診療報酬の算定方法の規定に基づく、
a 「基本診療料の施設基準等」
  平成20年3月5日厚生労働省告示第62号
  改正 平成28年3月4日厚生労働省告示第53号
b 「特掲診療料の施設基準等」
  平成20年3月5日厚生労働省告示第63号
  改正 平成28年3月4日厚生労働省告示第54号
(イ)通知
a 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(平成28年3月4日保医発0304第3号)・・・留
b 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成28年3月4日保医発0304第1号)・・・基
c 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成28年3月4日保医発0304第2号)・・・特
d 診療報酬請求書等の記載要領等について(昭和51年8月7日保険発第82号)改正 平成28年3月25日保医発0325第6号
(ウ)事務連絡
 疑義解釈資料の送付について(厚生労働省保険局医療課事務連絡)
 平成26年度診療報酬改定にかかる疑義解釈資料は、(その1)から(その15)まで発出されている。(平成28年3月31日時点))

 3 健康保険事業の健全な運営の確保

ア 薬担規則第2条の3では、健康保険事業の健全な運営の確保の観点から、
 @ 保険医療機関と一体的な構造とし、又は保険医療機関と一体的な経営を行うこと。
 A 保険医療機関又は保険医に対し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、金品その他の財産上の利益を供与すること。
の行為を禁止するとともに、このほか、「その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。」と規定されている。

イ 保険薬局等が、事業者等に対して、金品を提供し、患者を誘引することは禁止〔薬担第2条の3の2第2項〕

ウ 保険薬剤師は、調剤に当たつては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことのないよう努めなければならない。〔薬担規則第9条の2〕

エ 「保険医療機関及び保険医療養担当規則(療担規則)」第2条の5では、「特定の保険薬局への誘導の禁止」の規定があり、「保険医の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない」とされている。
 ただし、(ア)地域包括診療加算、地域包括診療料を算定する保険医療機関が、患者に対して、@連携薬局の中から患者自らが選択した薬局において処方を受けるよう説明をすること、A時間外において対応できる薬局のリストを文書により提供すること、(イ)保険医療機関が在宅で療養を行う患者に対して、在宅患者訪問薬剤管理指導の届出を行った薬局のリストを文書により提供することについては、療担規則で禁止する「特定の保険薬局への誘導」に該当しないことを明確化している。

ポイント
・ 保険薬局の指定、保険薬剤師の登録がなされたということは、自らの意志で保険者との間で交わした公法上の契約に基づく調剤(保険調剤)を行うということ
・ 契約内容は、健康保険法、医薬品医療機器等法、薬剤師法、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則、厚生労働省告示等で規定されており、いわゆる法定約款
・ 保険薬局、保険薬剤師は、法定約款を守り、保険調剤を担当する責務がある。
・ 機会ある毎に契約内容である関係法令、厚生労働省告示(算定要件)等を確認し、適正な保険調剤、調剤報酬の請求に当たらなければならない。


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薬局・薬剤師の指導、監査のコラムの一覧です。
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8  薬局・薬剤師の保険調剤(8):保険調剤の指導、監査

9  薬局・薬剤師の保険調剤(9):保険調剤と薬担規則

10 薬局・薬剤師の保険調剤(10):保険調剤の調剤基本料

11 薬局・薬剤師の保険調剤(11):保険調剤の調剤料

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20 薬局・薬剤師の保険調剤(20):薬剤料、特定保険医療材料料

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