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処方せん付け替えの不正請求を厚生局に自主申告し、個別指導、監査で取消処分となった実例です。保険薬局・保険薬剤師の個別指導、監査は、薬局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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保険薬局・保険薬剤師の取消の実例(8):処方せん付け替えの不正請求

個別指導の書籍を出版し、薬局の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。


ここでは、処方せんの付け替えが社内調査で明らかとなり、当該不正請求を会社役員が厚生局に自主申告し、個別指導、監査、保険薬局の指定の取消しとなった実例をご紹介します。東北厚生局の令和元年10月付けの取消処分の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

薬局・薬剤師の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】薬局の個別指導と監査の上手な対応法

処方せん付け替えの不正請求を自主申告し取消しとなった実例


 1 監査に至った経緯

東北厚生局の公表資料によれば、監査の経緯は以下のとおりです。

1 処方せんの付け替えの不正請求の自主申告
平成29年5月1日、東北厚生局岩手事務所に薬局の役員が来所し、他のチェーン薬局の不正行為のニュースがあり、自薬局でも社内調査を行ったところ、薬局にて、東北管内の当該薬局以外の福利厚生の対象となる職員、家族分の処方箋を平成28年6月から平成29年2月まで集め、実際は他薬局それぞれにて調剤し、薬剤を交付しているにもかかわらず、当該薬局にて調剤を行ったとして、同薬局より調剤報酬請求を行ったと口頭で報告があった。
また、薬局は組織改編に伴う開設者変更により、同一の保険薬局ではあるものの、届出上、平成28年9月30日に廃止、同年10月1日新たに保険薬局として新規指定となっているが、調剤基本料の施設基準について、開設者変更後の新薬局においては、開設者変更前の旧薬局の平成28年6月から同年8月の3か月実績にて再度判断しなければならないところ、前記の不正な処方箋の集約方法を用いて、実際には3か月実績で集中率が95%を超えているにもかかわらず、95%以下として、開設者変更後の新薬局において、「調剤基本料3」ではなく「調剤基本料1」の届出を行い、「調剤基本料1」を平成28年10月から平成29年3月まで引き続き算定していたとの報告が併せてあった。
このことから、社内調査の詳細、実際の処方箋と調剤の流れ、薬歴等の作成状況等の詳細な経過を文書で再度報告するよう指示した。

2 不正請求の報告書の提出
平成29年5月16日に詳細な報告として、薬局より「報告書」の提出があり、その後、平成29年6月9日に中間報告として、「中間報告書」及び調剤済処方箋、調剤録及び薬剤服用歴の記録の写し等、関係書類の提出があった。

3 個別指導での不正請求の確認
上記報告を踏まえ、平成29年7月21日に個別指導を実施し、上記の「中間報告書」のとおり、不適切な処方箋の集約及び調剤報酬の不正請求の事実を確認するも、時間内に全ての確認が終了できなかったため、個別指導を中断した。

4 不正請求の最終報告書の提出
平成29年8月3日に最終報告として、薬局より「不適切請求に関する最終報告書」の提出があった。

5 他の薬局への個別指導で処方せん付け替えの確認
また、薬局に処方箋を送付したと報告のあった全24保険薬局について平成29年7月から同年11月までに個別指導を実施し、実際には他薬局において調剤を行い、薬剤を交付していたにもかかわらず当該薬局に処方箋を送付した事実を確認した。

6 個別指導の中止、監査の実施
以上により、平成30年1月12日付け通知により個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、個別指導の中止通知を監査の実施通知と同封のうえ送付し、平成30年1月29日から同年9月26日まで計12日間の監査を実施した。

 2 取消処分の理由

東北厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

【保険薬局の事故】

1 処方せんの付け替えでの不正請求
実際には、同一開設者の他の保険薬局で行った調剤を当該保険薬局で調剤を行ったものとして、調剤報酬を不正に請求していた。

2 「調剤基本料1」の施設基準の虚偽の届出
「調剤基本料1」の施設基準(特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が9割5分以下)に適合していないにもかかわらず、同一開設者の他の保険薬局で行った調剤を当該保険薬局で調剤を行ったものとして操作し、本来は「調剤基本料3」の施設基準で届出しなければならないところ、「調剤基本料1」の基準に適合しているとして施設基準の虚偽の届出を行い、調剤報酬を不正に請求していた。

 3 調剤報酬の不正請求額

東北厚生局の公表資料によれば、監査において判明した不正請求金額(社保・国保・高齢者医療の合計)は、以下のとおりです。
 
 不正請求額 6088名分 6088件 242万461円

※ 上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。なお、原則として、指定の取消の日から5年間は、保険薬局の再指定は行わない。


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薬局・薬剤師の指導、監査のコラム


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処方せんの付け替えの不正請求の実例の他、様々なケースをご紹介しています。
個別指導(薬局)の際に、また日常の薬局運営にご活用下さい。

 薬局の指導監査

1 薬局の個別指導と監査

 保険薬局・保険薬剤師の取消の実例

1  保険薬局・薬剤師の取消の実例(1):情報提供の個別指導

2  保険薬局・薬剤師の取消の実例(2):無資格調剤による取消

3  保険薬局・薬剤師の取消の実例(3):監査拒否による取消処分

4  保険薬局・薬剤師の取消の実例(4):虚偽の処方せんの不正請求

5  保険薬局・薬剤師の取消の実例(5):別薬局の調剤分の不正請求

6  保険薬局・薬剤師の取消の実例(6):医院の個別指導からの監査

7  保険薬局・薬剤師の取消の実例(7):架空請求有罪判決での監査

8  保険薬局・薬剤師の取消の実例(8):処方せん付替えの不正請求

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